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Krankheit oder Unfall – wer bezahlt?

Ob ein Unfall oder eine Krankheit für ein gesundheitliches Problem verantwortlich ist, hat finanzielle Konsequenzen. Der Entscheid darüber darf nicht ad hoc gefällt werden, sondern muss die Krankheitsgeschichte des Patienten sorgfältig berücksichtigen.

Im Auftrag der Maklerzentrum Schweiz AG

Herr Müller stürzte auf einer Mountainbike-Tour. Die Behandlungskosten werden von der Unfallversicherung seines Arbeitgebers anstandslos übernommen. Doch ein Jahr später schmerzt die Schulter immer noch, eine Operation wird notwendig. Der Versicherer trägt die Operationskosten nicht, da der Eingriff nicht auf den Unfall zurückzuführen sei, sondern auf altersbedingte Abnützungserscheinungen.

Im Gesundheitswesen tauchen immer wieder Fälle auf, die sich nicht so einfach als Unfall oder Krankheit einstufen lassen und somit Fragen aufwerfen, wenn es um die Übernahme der Behandlungskosten geht. Ist die Krankenkasse zuständig, oder doch eher die Unfallversicherung? Aus Unfall wird oft Krankheit, damit die Versicherung die Folgekosten nicht übernehmen muss. Das ist kein Einzelfall, sondern gang und gäbe, denn es geht um viel Geld. Doch der Streit zwischen Unfallversicherungen und Krankenkassen belastet das Gesundheitssystem nicht nur indirekt über hohe Kosten für Gutachten, er hat auch direkte Konsequenzen für die Patienten.

Wird ein Ereignis als Unfall eingestuft, zahlt die Unfallversicherung die Behandlung direkt und ohne Kostenbeteiligung des Versicherten. Zudem haben Personen über die Unfallversicherung bei Unfall oder Berufskrankheit Anspruch auf Taggeld- oder Rentenzahlungen, und sie werden bei der Rehabilitation und Wiedereingliederung unterstützt. Bei der Krankenkasse hingegen muss der Patient in der Regel die Behandlungskosten vorfinanzieren und sich über Franchise und Selbstbehalt daran beteiligen. Die Leistungen im Invaliditätsfall sind schlechter.

Einen Fall richtig einzuordnen, ist auch für Juristen nicht immer einfach. Die Unfallversicherung erbringt Leistungen bei Unfällen sowie den im Gesetz aufgeführten Körperschädigungen und Berufskrankheiten. Ein Unfall ist «eine plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körpers»; als Berufskrankheiten gelten Krankheiten, die bei der Berufstätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht worden sind.

Seit dem 1. Januar 2017 sind im Gesetz acht Körperschädigungen aufgeführt, die auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung als Unfallfolgen gelten und deshalb – sofern sie nicht vorwiegend auf eine Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind – von der Unfallversicherung übernommen werden müssen. Dazu gehören zum Beispiel Knochenbrüche, Muskelrisse oder Trommelfellverletzungen.

Das Problem ist, dass der Entscheid, ob Unfall oder Krankheit, häufig ad hoc gefällt wird, was schwerwiegende Auswirkungen für den Patienten haben kann. Deshalb muss sehr sorgfältig und unter Berücksichtigung der ganzen Krankheitsgeschichte des Patienten entschieden werden, ob der Unfallversicherer oder die Krankenkasse die Behandlungskosten übernimmt.

Autor: Stephan Wirz, Mitglied der Geschäftsleitung der Maklerzentrum Schweiz AG, der führenden Anbieterin von Krankenkassen- und Versicherungslösungen im Privatkundenbereich in der Schweiz.

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